在RE的“合格医治”实践中，黏膜愈合是要害医治方针。
近年来，“合格医治”（treat to target）的理念现已逐步应用于反流性食管炎（RE）。所谓合格医治，是指依据疾病特色及患者需求，预先设定严厉的医治方针，诊治过程中亲近监测方针是否完成，及时调整医治计划直到医治合格，以求完成疾病长时刻办理，下降并发症，改动天然病程。
在RE的“合格医治”实践中，黏膜愈合是要害医治方针。全面耐久的抑酸是完成黏膜愈合的首要战略。那么，当时常用的临床抑酸药物、医治计划，能高效、全面地满意“黏膜愈合合格”的需求吗？
01.RE合格医治：要害在黏膜愈合
RE的合格医治，倡议寻求“黏膜愈合，症状缓解”的方针。其间，黏膜愈合更具有临床意义。由于不少研讨标明，很多RE患者实际上不存在典型的反流、烧心等症状；并且即便缓解、操控了临床症状，黏膜愈合很或许依然没能完成[1,2]。
更重要的是，假如黏膜愈合未完成，不只会影响患者的生活品质，并且跟着溃烂病灶的病况重复、加剧，或许会引起RE发展为溃疡出血、癌前病变barrett食管、乃至显着添加罹患食管癌等的危险[3-6]。
02.24h胃内pH>4 HTR是RE黏膜愈合率的猜测要素
一项宣布在《Gut》上，纳入了422个胃食管反流病患者的研讨标明：添加的酸露出（直立位）是食管炎严峻程度添加的仅有的独立相关要素[7]。这一定论，与Johnson和Demeester早在1974年就在《一种定量测评胃食管反流的办法：24小时远端食管pH监测》一文中指出的：“pH为4，是区别食管反流病严峻程度的阈值”这一观念，是类似的[8]。这些定论首要归因于，胃蛋白酶这一RE患者食管黏膜受损的重要影响要素，其活性在pH大于4环境下，可以显着下降[9](Fig.1)：
Fig.1：胃液pH＞4时，胃蛋白酶最大活性显着下降
与这些知道相一致的，24h胃内pH> 4的时刻所占份额（HTR），作为一个愈加详细的、重要的、量化的方针，现已被学术界广泛认可并用于RE相关研讨，且现已被证明，与RE患者症状操控状况和黏膜愈合状况显着相关：
一项双盲、多中心、4周研讨，共169例内镜证明的LA C级或D级RE患者随机承受口服艾司奥美拉唑10或40 mg医治，每日1次，继续4周。研讨首要方针是点评胃内pH值操控与中重度RE愈合率之间的联系：第5天进行24小时pH监测、第4周内镜点评RE的愈合状况。成果[10]显现(Fig.2)：RE愈合患者胃内pH＞4 HTR显着善于未愈合患者；且第5天的胃内pH＞4 HTR与GERD症状操控的斯皮尔曼等级相关性剖析，显现pH＞4 HTR越大，患者症状严峻程度评分越低。
Fig.2：RE愈合患者胃内pH＞4 HTR 显着善于未愈合者
另一项研讨[11]经过建模发现，24h胃内pH> 4 HTR≥90%4周后或24h pH> 4 HTR≥75%8周后，患者的黏膜愈合率估计可以达100%。
此外，有研讨[12]剖析了承受抗酸药和抑酸药物医治（包含组胺受体拮抗剂和质子泵按捺剂）的RE患者的pH＞4 HTR与患者8周黏膜愈合状况，发现RE黏膜愈合率与24h胃内pH＞4 HTR呈线性正相关(Fig.3)。
因而，RE的黏膜愈合，要害在抑酸；抑酸的要害，在于进步pH＞4 HTR。无疑，pH＞4 HTR，成为了点评药物的抑酸作用然后促进黏膜愈合的才能的一个重要方针。
03.当时RE医治药物的“黏膜愈合”作用怎么？
临床实践中，PPI被引荐为RE患者的一线医治用药，但抑酸缺乏和黏膜愈合率较低仍是当时PPI面对的窘境。
研讨剖析了传统抗酸药和包含PPI在内的抑酸药物的pH＞4 HTR与患者8周黏膜愈合状况[12]，发现RE黏膜愈合率与24h胃内pH＞4 HTR呈正相关联系；一起研讨者也总结出：PPIs抑酸作用显着强于抗酸药和H2RAs，24-h胃内pH＞4 HTR可达16-18小时(Fig.3)。
Fig.3：不同品种的抗酸/抑酸药物的pH＞4 HTR 与患者8周黏膜愈合率的联系
惋惜的是，尽管PPI相对抑酸耐久，有少量研讨标明其pH＞4 HTR或许大于75%（Fig.3），但大多数研讨成果显现[13-16]，PPIs医治的RE患者，pH>4 HTR未能到达75%（Fig.4）：
Fig.4：许多研讨标明，各种代表性PPI的pH>4 HTR，未能到达75%
与之对应的是PPI的黏膜愈合率相对较低。临床研讨中（Fig.5），RE患者承受PPI医治8周的黏膜愈合率很难到达90%[17]（这一部分黏膜未愈合的人，被认为是对PPI医治有反抗）。
Fig.5：很多大规模多中心研讨标明RE患者承受标准的PPIs医治8周后的，黏膜愈合率很少能到达90%
04.P-CAB：强效抑酸与黏膜愈合 “两手都要抓”
一种全新机制的抑酸药物——伏诺拉生应运而生，归于钾离子竞争性酸阻滞剂（P-CAB），以K+竞争性、可逆性的方法与磷酸化E2型H+/K+-ATP酶以氢键和离子健结合，然后阻滞K+与H+交流，敏捷按捺质子泵，到达抑酸作用。
伏诺拉生中位全天胃内pH>4 HTR达95%
伏诺拉生可以结合静息和激活状态的H+/K+-ATP酶（PPI仅能按捺激活的质子泵）、酸稳定性高、半衰期长并且靶安排（胃内）富集度大，然后展现出比PPI更强的抑酸才能[18,19]研讨标明，与艾司奥美拉唑比较，伏诺拉生20mg QD中位全天胃内pH>4 HTR可到达95%（Fig.6）。
Fig.6：与艾司奥美拉唑比较，伏诺拉生20mg QD具有显着增强的抑酸才能
伏诺拉生4周黏膜愈合率与兰索拉唑8周适当
从促进黏膜愈合的实际作用来看，P-CAB也相同体现得十分超卓。一项为期8周的随机、双盲、多中心、平行对照研讨[19]，旨在验证在内镜证明的RE患者中，伏诺拉生20mg非劣效于兰索拉唑30mg。成果标明，伏诺拉生4周黏膜愈合率与兰索拉唑8周适当（Fig.7）。并且过后剖析成果显现病况较重的（LA C/D级）RE患者中，伏诺拉生医治2/4/8周黏膜愈合率均显着高于兰索拉唑。
Fig.7：伏诺拉生4周黏膜愈合率与兰索拉唑8周适当
05. 总结
RE的医治方针是黏膜愈合和症状缓解，且黏膜愈合具有更重要的临床意义。此外，RE合格医治的要害是抑酸合格，pH＞4 HTR至少达75%是黏膜愈合率杰出的猜测要素。P-CAB伏诺拉生pH＞4 HTR可达90%以上，然后强效抑酸，4周即可完成黏膜愈合合格，可以补偿当时RE没有满意的临床需求，进步患者的生活品质。
专家简介
王小众教授
福建医科大学隶属协和医院副院长
国务院特殊津贴专家
福建省优秀人才
福建省医生协会副会长
我国医生协会消化系病分会常委
中华医学会老年医学分会消化学组副组长
福建省消化病学会声誉主任委员
福建省内科学会副主任委员
世界华人消化杂志一起主编
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